委 託 書    

　　 立委託書人 　　　 　  因故無法親自參加嘉義市111年度公立國民中小學暨幼兒園教師申請介聘他縣市服務作業積分審查複審會議，特委託 　　　      代為參加相關作業。

此致
嘉義市政府111年度國民中小學暨幼兒園教師介聘委員會

      委　　託　　人：　　　　　　　　          （簽章）
      身分證統一編號：
      聯　絡　電　話：
      戶　籍　地　址：

      受　委　託　人：		　　　　  　         （簽章）
      身分證統一編號：
      聯　絡　電　話：
      戶　籍　地　址：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
中　　華　　民　　國　111　年　 　 月　　　　日

附註：請受委託人攜帶本人及委託人之國民身分證正本至現場，以驗明身分。